Родовая травма — повреждения тканей и органов ребёнка, вызванные механическими силами во время родов, и целостная реакция на эти повреждения со стороны организма, сопровождающаяся нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов[1].
| Родовая травма | |
|---|---|
| МКБ-10 | P10-P15 |
| МКБ-9 | 767 |
| MeSH | D001720 |
История
правитьИстория изучения родовой травмы начинается с XVI века, и её морфологические проявления хорошо описаны в отечественной и зарубежной литературе[2][3][4].
Родовой травматизм занимает важное место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. В МКБ Х пересмотра родовые травматические повреждения занимают большой удельный вес (рубрики Р10—Р15). Следует разграничивать между собой повреждения головного мозга, вызванные родовой травмой и внутриутробной асфиксией. Следует также разграничивать понятия «родовая травма» и «родовые повреждения» (англ. birth injuries), а из последних выделять «родовые травматические повреждения». «Родовые повреждения» включают в себя любые повреждения во время родов (гипоксические, токсические, биохимические, инфекционные и др.), а «родовая травма» включает в себя только повреждения механического характера. Поэтому неправомерно любые повреждения плода в родах относить к родовой травме. Например, повреждение головного мозга плода в родах вследствие преждевременной отслойки плаценты это не родовая травма, а повреждение головного мозга в родах при интранатальном инфицировании это тоже не родовая травма, а проявление внутриутробной инфекции.
Кроме того, «родовые повреждения» механического характера относятся к «родовой травме» как патологический процесс к болезни. Родовая опухоль, подкожные кровоизлияния, небольшие поднадкостничные кровоизлияния, кровоизлияния по линиям смещений костей черепа при конфигурации головки, интрадуральные кровоизлияния, субкапсулярные кровоизлияния печени и т. д. — это родовые травматические повреждения. Родовая травма — это болезнь, которая включает реакцию на родовые травматические повреждения, сопровождающуюся нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов плода и новорождённого, развитием патологических процессов. Если отождествлять родовые травматические повреждения с родовой травмой, то последнюю можно констатировать у большинства новорождённых.
Виды родовых травм
правитьРодовая травма подразделяется на спонтанную, возникающую при обычно протекающих родах (осложнённых и неосложнённых), и акушерскую, вызванную физическими действиями акушера (щипцы, тракции, пособия, давление руки на дно матки с целью более быстрого продвижения головки, различные манипуляции). Существует также понятие родовой травмы матери.
Основные виды родовой травмы: родовая травма черепа и головного мозга, позвоночника[5], внутренних органов (печени, селезёнки, надпочечников и др.), различных костей скелета (ключицы, бедренной кости и др.), плечевого сплетения и др.
Наиболее часто встречаются родовые травматические повреждения черепа и головного мозга, которые не только могут привести к смертельному исходу, но и сопровождаются поражениями ЦНС, ведущими к инвалидизации и задержке нервно-психического развития.
Причины родовой травмы
править- Диспропорции между головкой ребёнка и тазом матери
- Быстрые и стремительные роды
- Затяжные роды
- Аномальное положение плода
- Асинклитическое вставление головки
- Разгибательные вставления головки
- Акушерский поворот
- Наложение щипцов и вакуум-экстракция плода
- Пособия
- Ускорение и стимуляция родов
- Тазовое предлежание
Родовая травма черепа и головного мозга
правитьРодовые травматические (механические) повреждения головы, черепа и головного мозга: родовая опухоль (caput succedaneum), область периостального застоя крови, субапоневротическое (субгалеальное) кровоизлияние, кефалогематома, переломы костей черепа, остеодиастаз и отрыв затылочной кости от основания, эпидуральное кровоизлияние, интрадуральное кровоизлияние в мозжечковый намёт и серповидный отросток, разрывы мозжечкового намёта и серпа, разрывы мостовых вен, разрывы притоков вены Галена, разрывы паутинной оболочки, наличие областей сдавления мозга по ходу ламбдовидного и венечного швов в виде ступенек и некоторые другие.[6] Характер кровоизлияний головного мозга зависит от действующей причины. Для родовой травмы наиболее свойственны субдуральные кровоизлияния, субпиальные кровоизлияния на вершинах извилин, субарахноидальные кровоизлияния в местах отхождений мостовых вен, лептоменингеальные кровоизлияния в областях четырехугольных долек мозжечка, субкортикально-корковые внутримозговые кровоизлияния.
Родовая травма черепа (РТЧ) как нозология обязательно должна включать две части:
- признаки механических повреждений;
- сопутствующие нарушения мозгового кровообращения.
Если, например, обнаружено какое-либо внутричерепное кровоизлияние (например, внутрижелудочковое) и не выявлено механическое повреждение, повлекшее это кровоизлияние, то нет достаточных оснований для постановки диагноза родовой травмы. Основные механические повреждения при РТЧ: разрывы мозжечкового намёта (тентория), разрывы мостовых вен, серповидного отростка, разрывы притоков вены Галена, синусов, признаки сдавления головного мозга, переломы костей черепа, перелом нижней челюсти[7], остеодиастаз затылочной кости, смещения мягкой мозговой оболочки и др. Основные формы нарушения мозгового кровообращения при РТЧ: субдуральные кровоизлияния в среднюю и заднюю черепные ямки, субарахноидальные гематомы, кровоизлияния в мозжечок, внутримозговые кровоизлияния и др.
Патогенез родовой травмы черепа
правитьПатогенез спонтанной РТЧ связан с биомеханизмом родов[1][8]. При головном предлежании и самопроизвольных родах большую роль играет асинклитическое вставление головки (любая степень), при котором происходит неравномерное натяжение двух половин мозжечкового намёта (или тентория) с перерастяжением на стороне, противоположной предлежащей теменной кости (закономерность Власюка-Лобзина-Несмеянова). В тентории происходят надрывы и разрывы — самые частые проявления РТЧ. Все факторы, влияющие на увеличение асинклитизма, в том числе и стимуляция родов, повышают риск родовой травмы черепа и головного мозга.
С позиций акушера существует физиологический асинклитизм, но с позиций плода — любая степень асинклитизма повышает риск механических повреждений тентория. При тазовых предлежаниях разрывы тентория возникают в среднем в 3 раза чаще, чем при головном. Неправильное использование пособий и операций, а также технические ошибки ведут к акушерской травме. Применение оперативного родоразрешения требует глубокого анализа преимуществ и недостатков, показаний и противопоказаний каждой операции со стороны матери и со стороны плода. Нецелесообразно применение акушерских щипцов и вакуум-экстрактора при асинклитически вставленной головке (более 1,5 см). При асимметричном наложении акушерских щипцов, когда одна из ложек не охватывает весь лицевой череп, а её конец давит на челюсть, возникают переломы нижней челюсти.
Патогенез РТЧ необходимо связывать с патологией конфигурации (молдинга) головы плода. Конфигурация это способность черепа приспосабливаться к размерам и форме родового канала, к действующим на него механическим силам (за счёт перемещения костей черепа, смещений полушарий мозга, натяжения вен и др.). Конфигурация может быть физиологической и патологической. Патологическая конфигурация бывает быстрой, чрезмерной и асимметричной, когда возникают разрывы, переломы, сдавления ткани мозга и кровоизлияния[6].
- Кефалогематома, переломы костей черепа, позвоночника, ключицы и др.
- Разрывы мозжечкового намёта, серповидного отростка, мостовых вен, притоков вены Галена, сосудов между сосудистой оболочкой и веществом мозга и др.
- Сдавление головного мозга
- Субкапсулярные гематомы печени, разрывы печени, селезёнки и др.
- Нарушения мозгового кровообращения
- Перинатальные поражения нервной системы
- Двигательные нарушения — центральные и периферические параличи и парезы, детский церебральный паралич
- Вегетативные нарушения и нарушения со стороны внутренних органов:
- Нарушения терморегуляции
- Нарушения ритма и глубины дыхания
- Диспептические нарушения — срыгивание, неустойчивый стул, вздутие живота
Родовая травма позвоночника и спинного мозга
правитьПозвоночник и спинной мозг весьма подвержены травматическим повреждениям. Роды в тазовом предлежании опасны не только в плане частых травм тентория, но и спинальных повреждений.
- При тяге за тазовый конец при фиксированной головке большое физическое воздействие падает на позвоночник, может сдавливаться артерия Адамкевича.
- При резких поворотах головы, перегибах шеи и при тракциях за головку в просвете поперечных отростков сдавливается позвоночная артерия, что ведёт к нарушению кровотока в вертебробазилярном бассейне.
- При защите промежности шея плода подвергается дополнительному максимальному сгибанию и разгибанию, при поворотах головки акушеркой сдавливаются позвоночные артерии, при подтягивании за головку плода с целью выведения плечиков могут рваться основные связки(связка Крювелье), сосуды и нервы.
- При использовании акушерских щипцов и вакуум-экстрактора вся сила физического воздействия на тело плода передаётся через шею, поэтому возникают травмы позвоночника.
- К травме позвоночника может привести также извлечение плода при кесаревом сечении: подтягивании за головку при недостаточном разрезе матки. Однако данные травмы следует дифференцировать с полученными в начале родов в связи с возникшими осложнениями, явившимися показанием для операции кесарева сечения.
- При травме позвоночника могут обнаруживаться переломы и подвывихи позвонков (обычно локализуются между С1—С7 шейными и Т1—T7 грудным позвонками, значительно реже — в нижнем грудном и поясничном отделах) отрывы частей позвонков, кровоизлияния в межпозвоночные диски, в хрящевые эпифизы, в переднюю продольную связку и в мышцы по ходу позвоночника.
- Возникают кровоизлияния в позвоночные артерии, эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния спинного мозга.
В большинстве случаев эпидуральные и субарахноидальные кровоизлияния спинного мозга не являются следствием родовой травмы.
Диагностика родовой травмы
правитьДля точной диагностики родовой травмы необходимо прежде всего выявление повреждений механического характера (переломы, надрывы, разрывы, кровоизлияния, сдавления и др.). Обнаружение только какого-либо кровоизлияния или какого-либо поражения ЦНС, выявленного после родов, не является абсолютным доказательством родовой травмы. Это может привести к необоснованным судебно-прокурорским расследованиям.
Педиатры и неонатологи мало занимаются проблемой диагностики механических повреждений черепа и головного мозга, в основном ограничиваются обнаружением редких случаев переломов. Не исследуют у детей мозжечковый намёт — главный «маркер» родовой травмы у выживших детей. Мозжечковый намёт нередко надрываеся (только верхний листок) без значительного кровоизлияния и без угрозы жизни ребёнка. Однако прижизненное выявление этих повреждений явилось бы доказательством травматической природы других внутричерепных кровоизлияний и поражений ЦНС. Важное значение в диагностике имеют интрадурадьные кровоизлияния в мозжечковый намет[9].
Педиатры не занимаются проблемой диагностики сдавления головного мозга в родах. Акушеры в большинстве родов не проводят динамического контроля за продвижением головки современными методами (УЗИ), очень приблизительно оценивают асинклитизм, проводную точку и вставление головки, опасаются диагноза родовой травмы. Все это приводит к спекулятивным суждениям, недооценке и переоценке родовой травмы[1].
Посмертная диагностика родовой травмы требует качественного исследования черепа и головного мозга [10][11], определения степени конфигурации головки, выявления места локализации проводной точки и степени асинклитизма (при головном предлежании). Нельзя извлекать головной мозг до изучения мозжечкового намета и состояния мостовых вен. Необходимо исследовать области сдавления мозга. Компрессия головного мозга в родах это результат его сдавления механическими силами, то есть родовая травма, которая сопровождается гипоксически-ишемическим поражением ткани мозга.[12] В ткани головного мозга при гистологическом исследовании обнаруживаются гипоксические изменения нейронов. Такое поражение можно назвать компрессионно-гипоксической родовой травмой.
Примечания
править- ↑ 1 2 3 Власюк В. В. Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового кровообращения. — СПб.: «Нестор-История», 2009. — 252 с. — ISBN 978-5-98187-373-7.
- ↑ Кестнер А. Г. Родовая травма плода // В кн.: И. В. Давыдовский. Патологическая анатомия н патогенез болезней человека. — М., 1958. — С. 528—549.
- ↑ Schwartz P. Birth injuries of the newborn. — Jena: Springer Verlag, 1964. — 552 s.
- ↑ Schmidt H. Untersuchungen zur pathogeiiese und Atiologie der geburtslraumatischen Hirnschadigungcn Fruh-und Reifgoborenen. — Stuttg., 1965. — 65 s.
- ↑ Ратнер А. Ю. Родовые повреждения нервной системы. — Каз., 1985. — 334 с.
- ↑ 1 2 Vasily Vasilievich Vlasyuk. Birth Trauma and Perinatal Brain Damage (англ.). — Cham, Switzerland: Springer International Publishing, 2019. — ISBN 9783319934402, 9783319934419.
- ↑ Водолацкий М. П., Водолацкий В. М. Повреждения челюстно-лицевой области при родах и их последствия. — Ставрополь, 2009. — 111 с. — ISBN 978-5-93979-217-2.
- ↑ Власюк В. В. Родовая травма как проблема акушерства, педиатрии и патологической анатомии // Вестник АМН СССР. — 1991. — № 5. — С. 36—41.
- ↑ V.V.Vlasyuk. Intradural Hemorrhage in the Tentorium Cerebelli as a Sign of Pathological Configuration and Compression Hypoxia of the Brain (англ.) // Clinics in Pediatrics |. — 2019. — 2 августа (т. 2). — С. 1-3.
- ↑ В.В.Власюк, И.А.Толмачев. Судебно-медицинская диагностика процесса родов и родовой травмы по изменениям черепа (рус.) // Труды VIII Всероссийского съезда судебных медиков с международным участием, 21–23 ноября 2018 года, Москва / / – М.: ООО «Принт», 2019.. — Т. 1. — С. 198-201.
- ↑ V.V.Vlasyuk. The Method of Opening the Skull and Extraction of the Brain in Fetuses and Newborns (англ.) // EC Neurology. — 2018. — 1 июня (т. 10, № 7). — С. 548-555.
- ↑ V.Vlasyuk. Compression Circulatory Hypoxia of the Brain as a Type of Intrapartum Hypoxia // J Gynecol 2019, 4(1): 000173 p.1-5.. — ISSN 10.23880/oajg-16000173 DOI: 10.23880/oajg-16000173.