Миорелаксанты (лат. myorelaxantia; от др.-греч. μῦς - мышца + relaxans, relaxantis — ослабляющий, распускающий) — лекарственные средства, снижающие тонус скелетной мускулатуры с уменьшением двигательной активности вплоть до полного обездвиживания.
Общая характеристика
правитьМеханизм действия — блокада Н-холинорецепторов в синапсах прекращает подачу нервного импульса к скелетным мышцам, и мышцы перестают сокращаться. Расслабление идет сверху вниз, от мимических мышц до кончиков пальцев ног. Восстановление проводимости идет в обратном порядке. Первым субъективным признаком окончания миорелаксации являются попытки пациента дышать самостоятельно. Признаки полной декураризации: пациент может поднять и удержать голову в течение 5 секунд, крепко сжать руку и дышать самостоятельно на протяжении 10—15 минут без признаков гипоксии.
Объективно степень воздействия миорелаксантов определяют с помощью таких методов: электромиография, акцеломиография, периферическая нейростимуляция, механомиография.
Время действия миорелаксантов удлиняется при наличии таких факторов: гипотония, гипоксия, гиперкапния, метаболический ацидоз, гиповолемия, нарушение микроциркуляции, гипокалиемия, глубокий наркоз, гипотермия, пожилой возраст пациента.
Влияние на М-холинорецепторы сердца, гладких мышц и блуждающего нерва зависит от препарата и дозы. Некоторые миорелаксанты могут спровоцировать выброс гистамина.
Не проходят через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Прохождение через плацентарный барьер (ПБ) зависит от препарата и дозы. Не растворимы в жирах. Связывание с белками крови зависит от препарата.
Основной путь введения — внутривенный, но некоторые миорелаксанты принимаются и внутрь (напр., Тизанидин).
Общие показания к применению миорелаксантов
править- Обеспечение условий для интубации трахеи.
- Обеспечение миорелаксации во время оперативных вмешательств для создания оптимальных условий работы хирургической бригады без избыточных доз препаратов для общей анестезии, а также необходимость мышечного расслабления при некоторых диагностических манипуляциях, выполняемых в условиях общей анестезии (например, бронхоскопия).
- Подавление самостоятельного дыхания с целью проведения ИВЛ.
- Устранение судорожного синдрома при неэффективности противосудорожных препаратов.
- Блокада защитных реакций на холод в виде мышечной дрожи и гипертонуса мышц при искусственной гипотермии.
- Миорелаксация при репозиции отломков костей и вправлении вывихов в суставах, где имеются мощные мышечные массивы.
Общие противопоказания к применению миорелаксантов
править- Миастения, миастенический синдром, миопатия Дюшена или Беккера, миотония, семейные периодические параличи
- Отсутствие условий для выполнения интубации трахеи и проведения ИВЛ
Классификация
править| Деполяризующие релаксанты | Недеполяризующие релаксанты | ||
|---|---|---|---|
| Ультракороткого действия | Короткого действия | Среднего действия | Длительного действия |
| Суксаметоний
(листенон, дитилин, сукцинилхолин) |
Мивакуриум
(мивакрон) |
Атракуриум (тракриум) Векурониум (норкурон) Рокурониум (эсмерон) Цисатракуриум (нимбекс) |
Пипекурониум (ардуан)
Панкурониум (павулон) |
Деполяризирующие миорелаксанты
правитьПо особенностям взаимодействия с рецепторами миорелаксанты делятся на две группы:
Деполяризирующие миорелаксанты - при контакте с рецепторами вызывают стойкую деполяризацию мембраны синапса, сопровождающуюся кратковременным хаотичным сокращением мышечных волокон (миофасцикуляции), переходящим в миорелаксацию. При стойкой деполяризации нервно-мышечная передача прекращается. Миорелаксация непродолжительна, происходит за счет удержания открытыми мембранных каналов и невозможности реполяризации. Метаболизируются псевдохолинэстеразой, выводятся почками. Антидота нет.
Показания к применению деполяризирующих миорелаксантов:
1. Оперативные вмешательства и диагностические манипуляции короткого действия.
2. Интубация как фактор риска и один из ключевых моментов начала операции. При неудачной попытке интубации операция может быть отменена, а вот действие деполяризирующих миорелаксантов - нет, что в свою очередь потребует длительной ИВЛ.
Возможные осложнения при введении деполяризирующих миорелаксантов:
- Тризм и ларингоспазм.
- Злокачественная гипертермия. Чаще всего возникает вместе с тризмом и у детей.
- Микроповреждения мышц. Симптомы: жалобы на боли в мышцах, миоглобинурия
- Повышение давления внутри полых органов и полостей организма
- Выброс калия в кровь может привести к гиперкалиемии, а та в свою очередь к брадикардии и остановке сердца.
Противопоказания:
- Пациенты с исходной гиперкалиемией (почечная недостаточность, обширные ожоги и травмы мышц)
- Пациенты с нарушением сердечного ритма
- Пациенты с риском осложнений при повышении ВЧД, повышении давления в полых органах ЖКТ. Пациенты с глаукомой.
Препараты:
На данный момент из-за возможных осложнений в клинике используется только листенон, но и он постепенно заменяется недеполяризирующими миорелаксантами короткого действия.
Недеполяризирующие миорелаксанты
правитьНедеполяризирующие миорелаксанты - блокируют рецепторы и мембранные каналы без их открытия, не вызывая деполяризацию. Продолжительность действия и свойства зависят от препарата.
Препараты: тубокурарин, пипекуроний, атракурий, панкуроний, векуроний, метокурин, рокуроний, мивакурий, доксакурий.
Сравнительная таблица свойств недеполяризирующих миорелаксантов:
| препарат | начало действия | время действия | начальная доза | поддерживающая доза | метаболизм | выведение | гистамин | вагус | ПБ |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Тубокурарин | 1-2 мин. | 25-30 мин. | 0,3-0,5 мг/кг в/в. | в 1,5-2 р. меньше начальной | нет | Моча 90% Желчь 10% | да | нет | да |
| Пипекуроний | 4-5 мин. | 40-60 мин. | 0,06-0,1 мг/кг. | 1/3 начальной дозы. | нет | Моча 70% Желчь 30% | нет | нет | нет |
| Атракурий | 2-3 мин. | 15-30 мин. | 0,3-0,6 мг/кг. | 0,1 мг/кг | да, печень, элиминация Хоффмана | Моча 5% Желчь 5% | да | нет | нет |
| Панкуроний | 2-3 мин. | 30-60 мин. | 0,08-0,12 мг/кг. | 0,01 мг/кг | да, печень | Моча 40% Желчь 10% | нет | да | да |
| Векуроний | 3-4мин. | 20-30 мин. | 0,08 – 0,1 мг/кг. | 0,03 мг/кг | да/нет | Моча 30% Желчь 70% | нет | нет | нет |
| Рокуроний | 30-60 сек. | 20-30 мин. | 0,45-0,6 мг/кг. | 0,15 мг/кг | нет | Моча 40% Желчь 60% | нет | да | нет |
| Мивакурий | 1-3 мин. | 13-15 мин. | 0,15-0,25 мг/кг. | 0,1 мг/кг | да, псевдохолинэстераза | Моча 90% Желчь 10% | да | нет | да |
| Доксакурий | 4-6 мин. | 60-90 мин. | 0,05 мг/кг. | 0,005 мг/кг | да, псевдохолинэстераза | Моча 90% Желчь 10% | нет | нет | да |
Препарат-антагонист: Прозерин.
Антихолинэстеразные препараты блокируют холинэстеразу, количество ацетилхолина увеличивается и он конкурентно вытесняет недеполяризирующий миорелаксант. Используется прозерин в дозе 0,03-0,05 мг/кг массы тела. За 2-3 минуты перед применением для нивелирования побочных эффектов прозерина вводится атропин 0,1% 0,5 мл. внутривенно. Декураризация противопоказана при глубоком мышечном блоке и любом нарушении водно-электролитного баланса. Если действие прозерина кончается раньше, чем действие миорелаксанта, то может произойти рекураризация - возобновление миорелаксации из-за активации холинэстеразы и уменьшения количества ацетилхолина в синаптической щели.
Спазмолитики
правитьСпазмоли́тики — лекарственные вещества, снимающие спазмы гладкой мускулатуры внутренних органов, сосудов и др., нарушающих различные функции органов. Спазмолитики применяют при различных заболеваниях. Например: бронхиальная астма, колики — почечная, печеночная и др.
Литература
править- Большой медицинский словарь
- Гилман А. Г. Миорелаксанты // Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. Книга 1. — Практика, 2006.